保障型保险：香港保险理赔难？4大医疗保险陷阱不可不知

经常有人抱怨为什么我的保障型保险供得较多，但赔偿得较少，究竟值不值得买？其实不能赔偿的原因有很多，不一定都是香港医疗保险保障范围的问题。与看病地点是否在海外，是否符合医疗所需，投保前是否漏报重要事实都有关系，以下我会逐一去解释，香港保险理赔难或保障型保险（包括自愿医保计划VHIS）赔偿较少的原因。

1. 是否医疗所需（medically necessary）?

为确保受保人的住院或服务是「医疗所需」，避免滥用香港医疗险，保险公司会加入以下条款。如果没有「医疗所需」而住院，公司有可能只赔偿一些合理及惯常的开支。对于一些小型手术或者医疗诊断检查的疗程，医生需要给予理由证明是「医疗所需」，受保人才可获得入院费用的赔偿。

部份香港保险公司对「医疗所需」及「非医疗所需」的定义：

2. 是否漏报「重要事实」（material facts）？

先看苹果日报的一则新闻。事主患肾炎需要住院，香港保险公司以事主患耳石炎没有详细申报病情为由，拒赔住院申请，并且取消已投保的香港医疗险并退还保费。

「重要事实」是香港保险公司厘定保费的根据，投保人应该如实申报健康情况。但什么是「重要事实」呢？保险公司会根据投保人申报的所有重要事实，来决定是否接受投保人的香港医疗险申请，以及用何种方式（正常、加费或除外）接受申请。

总结起来有两点：首先，投保人最后一次身体检查报告显示身体状况良好，不必要再披露过往不正常检查报告。第二，未披露的事实不影响保险公司对保费和保障的厘定，就不会构成未披露的「重要事实」。始终是否「重要事实」的界限是很难界定，在公立或者私家医院住院或者检查的病例还是妥善保留，在投保时详细申报才可以尽量避免日后的拒赔风险。

3. 是否有网络医生？

为了控制索偿成本，有些香港保险公司会鼓励投保人使用医疗网络。例如AIA自愿医保灵活计划和bupa保柏的康健网医疗保障计划，在同一个计划会有不同的医疗保障额，这个需要消费者在投保香港医疗险前看清楚保险的条款。另外，部份高端医疗险会要求在使用非网络医生前，先征得香港保险公司的同意，这让整个理赔的过程非常麻烦，特别是当病人患上急症而需要就近求医的时候。在投保高端医疗险前，如果每年的保费相对比较便宜，我们就要先考虑清楚，香港保险公司的网络医生服务，香港保险公司的理赔程序是否严格等等。我们投保香港医疗险时不但要对比保险现在的价格，更要考虑日后的医疗服务。

4. 在外地求医

保险公司在设计香港医疗险产品时，以本港的风险数据（如医疗成本、疾病率等）为准则，来厘定保障及保费。移民国外会令在居住国家的医疗赔偿有所减少。当然，移民国外在不同的香港保险公司有不同的定义。有的用居住国家去定义，有的在其他国家居住超过360日，则医疗赔偿降到60%。对于自愿医保标准计划，精神科治疗保障会失效。短暂离开香港，留意计划的保障地区，是不会令医疗保障减少的。

文章标签：香港保险理赔‍‍   自愿医保保费、扣税额及保障范围‍

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