香港医疗险:香港保险理赔难?4大保险陷阱不可不知

2020-01-28 12:46Kerri Lu 撰写
 
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经常有人抱怨为什么我的香港医疗险供得较多,但赔偿得较少,究竟值不值得买?其实不能赔偿的原因有很多,不一定都是香港保险保障范围的问题。与看病地点是否在海外,是否符合医疗所需,投保前是否漏报重要事实都有关系,以下我会逐一去解释,香港保险理赔难或香港医疗险(包括自愿医保计划VHIS)赔偿较少的原因。


1. 是否医疗所需(medically necessary)?

为确保受保人的住院或服务是医疗所需」,避免滥用医疗险,香港保险公司会加入以下条款。如果没有医疗所需」而住院,公司有可能只赔偿一些合理及惯常的开支。对于一些小型手术或者医疗诊断检查的疗程,医生需要给予理由证明是医疗所需」,受保人才可获得入院费用的赔偿。


部份香港保险公司对「医疗所需」及「非医疗所需」的定义:


香港保险公司

「医疗所需」的定义

友邦保险AIA

任何负荷一般专业医疗惯例的医疗服务或物品,并为诊断及治疗所需,而又不可以在较低医疗护理水平的情况下安全妥善地提供予受保人。实验性、普查及属预防性质的服务或物品均不视为医疗所需

保诚保险Prudential

医疗所需」是指医疗服务,包括治疗及诊断程序,必须符合下列条件:

  • 需要注册医生的专业知识或转介

  • 符合该伤病的诊断及治疗所需

  • 按良好而审慎的医学标准及注册医生审慎的专业判断而提供,而非纯粹为对受保人、其家庭成员、照顾人员或注册医生带来方便或舒适而提供

  • 在环境最适当及符合一般公认的医疗标准的设备下提供及

  • 按注册医生审慎的专业判断,以最适当的水平向手包人安全及有效地提供。


2. 是否漏报「重要事实」(material facts)?

先看苹果日报的一则新闻。事主患肾炎需要住院,香港保险公司以事主患耳石炎没有详细申报病情为由,拒赔住院申请,并且取消已投保的医疗险并退还保费。


「重要事实是香港保险公司厘定保费的根据,投保人应该如实申报健康情况。但什么是「重要事实呢?保险公司会根据投保人申报的所有重要事实,来决定是否接受投保人的申请,以及用何种方式(正常、加费或除外)接受申请。


总结起来有两点:首先,投保人最后一次身体检查报告显示身体状况良好,不必要再披露过往不正常检查报告。第二,未披露的事实不影响保险公司对保费和保障的厘定,就不会构成未披露的「重要事实。始终是否「重要事实的界限是很难界定,在公立或者私家医院住院或者检查的病例还是妥善保留,在投保时详细申报才可以尽量避免日后的拒赔风险。


3. 是否有网络医生?

为了控制索偿成本,有些香港保险公司会鼓励投保人使用医疗网络。例如AIA自愿医保灵活计划和bupa保柏的康健网医疗保障计划,在同一个计划会有不同的医疗保障额,这个需要消费者在投保香港医疗险前看清楚保险的条款。另外,部份高端医疗险会要求在使用非网络医生前,先征得香港保险公司的同意,这让整个理赔的过程非常麻烦,特别是当病人患上急症而需要就近求医的时候。在投保高端医疗险前,如果每年的保费相对比较便宜,我们就要先考虑清楚,香港保险公司的网络医生服务,香港保险公司的理赔程序是否严格等等。我们投保香港保险时不但要对比保险现在的价格,更要考虑日后的医疗服务。


4. 在外地求医

保险公司在设计香港医疗险产品时,以本港的风险数据(如医疗成本、疾病率等)为准则,来厘定保障及保费。移民国外会令在居住国家的医疗赔偿有所减少。当然,移民国外在不同的香港保险公司有不同的定义。有的用居住国家去定义,有的在其他国家居住超过360日,则医疗赔偿降到60%。对于自愿医保标准计划,精神科治疗保障会失效。短暂离开香港,留意计划的保障地区,是不会令医疗保障减少的。


文章标签:香港保险理赔‍    自愿医保保费、扣税额及保障范围


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