不同医疗保险模式国家日间手术治疗开展情况的比较研究

2020-09-18 18:52

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日间手术治疗具有缩短住院时间、降低医疗费用、提高床位使用率和周转率等特点，结合我国医疗卫生发展的特殊国情以及医疗卫生改革深入推进的背景，推广日间手术模式具有现实意义和社会价值。同时，由于缩短了院内停留时间，也降低了医院感染发生的危险。在国外，日间手术已经有几十年的发展历史，英国、美国和新加坡等国的日间手术在全部手术开展中已占较大比例；在我国，上海、北京、成都、武汉等地的多家医院也均已进行了日间手术模式的试点。日间手术在获得积极发展的同时，也面临着诸多问题，其中完善的医疗险与医保支付政策是较为突出的问题。本文拟通过对不同医疗险模式的国家日间手术开展情况的研究，为我国日间手术医保支付政策的完善提供借鉴意义。

按照医疗险基金的筹集和使用方式的不同，目前世界上主要的医疗险模式可分为国家医疗保险、社会医疗保险、储蓄医疗保险和商业医疗保险，代表国家分别为英国、德国、新加坡和美国。

不同国家日间手术开展概况

英国日间手术发展

英国是国家医疗保险模式的代表国家，该医疗模式的医疗保险基金由国家财政负担，医疗机构主要由国家所有，医疗保险覆盖全体公民，公民免费享有综合医疗服务。在英国，日间手术发展的较为完善，主要表现在制定了明确的日间手术纳入标准，日间手术比例和手术术种不断增高，并充分发挥日间手术机构的作用和日间手术模式的创新。日间手术的概念最早由英国小儿外科医师James Nicoll提出，20世纪初，James最早报道了他实施的数千例“日间手术”的经验。英国的卫生行政部门有力地推动了本国日间手术的发展，除了配备完善的政策之外，对于日间手术的定义以及纳入标准都进行了明确的界定。日间手术开展的比例也由1983年的1.51%提高到了2003年的62.5%，可以开展日间手术的病种也由1990年的20种增加到了2001年的25种。为了使日间手术机构可以充分地专注于真正的日间手术，一些虽然在日间手术开展但可以在其他医疗部门开展的手术被剔除出了日间手术的范畴。另外，英国一些医院推出了23小时的留观服务，即延长恢复期的日间手术，这一日间手术模式也为一些国家所采用。

德国的社会医疗保险和日间手术保障

德国是世界上最早确立社会医疗保险模式的国家，该模式是指国家通过立法强制实施，由雇主与个人按一定比例缴纳保险费建立社会保险基金，以用于劳动者个人及其家属看病就医的一种医疗保险制度。日间手术是德国医疗体制改革的一项重要内容，1993年，德国出台了《卫生保健组织法》，该法规允许医院为门诊病人提供日间手术服务[7]。但是由于在德国医疗手术的费用支付少于住院治疗的花费，使得医疗机构经济上的收入减少，加之缺乏合理的医疗政策应对，因此德国的日间手术开展情况较其他欧洲国家而言，并不是那么突出。1999年德国的日间手术开展数量为382万例，2000年，日间手术的开展量仅为74万例。

新加坡的日间手术较为完善

新加坡是储蓄医疗保险的典型代表国家，该医疗保险模式是指依据法律规定强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向积累以解决患病就医所需要的医疗险基金的一种医疗险制度。新加坡的日间手术开展较为完善，政府鼓励医院开展日间手术。在新加坡历史最悠久、规模最大的中央医院，日间医疗中心拥有21张观察床位，6间手术间，每天可开展70-80人次的业务量，日间手术实行的病种几乎包括医院所有的科室，其中80%-85%的骨科病人实行了日间手术。2011年，新加坡新保集团所属医院日间手术开展的比例已达71％。

美国设立日间手术院外康复系统

美国实行商业医疗保险模式，在该医疗保险模式下，保险是作为一种商业活动被运行，保险基金通过市场进行筹集，保险服务的供给和服务价格均由市场调节，政府很少或基本不进行干预。在美国，日间手术也取得了较好的发展，这同样与政府的推动有关。在美国的外科手术中，日间手术开展的比例由1985年的35%提高到了2003年的83.5%。为降低日间手术存在的威胁，美国制定了较为严格的日间手术病种选择标准和准入制度，美国手术麻醉协会将手术划分成5个等级，明确可以开展日间手术的级别，防范医疗安全威胁的产生。此外，美国的日间手术机构在其周边5千米-10千米范围内拥有访视护理机构、康复旅馆等配套的院外支持系统，政府对这些院外支持机构的设置制定了明确的要求，使得这些院外支持机构可以帮助完成术后患者的康复护理。

我国的日间手术规模较为落后

我国日间手术的手术规模与欧美国家相比较，尚有一定差距，但是发展较为迅速。香港是我国较早开展日间手术的地区，香港医院管理局在医院和公众中对日间手术治疗模式进行了推广教育，使医务工作者以及市民对日间手术的概念有了较充分的认识和理解，从而加速了日间手术在香港的孕育和发展，2011年，香港医院管理局所属医院中日间手术的开展比例已达32%。在内地，2006年以来，上海、北京、武汉、成都等地陆续开展了日间手术的试点研究，如四川大学附属华西医院、武汉儿童医院，北京同仁医院等，都取得了较好的发展。一些医院与学者还在日间手术的流程重组、病房护理管理模式、日间手术患者术前心理状况与应对方式、日间手术患者延伸服务模式、特殊患者选择、信息一体化在日间手术中的应用、日间手术中心管理模式等方面进行了理论探讨与实践创新。不过，我国日间手术的开展主要集中在一些大城市和经济发达地区的大医院，日间手术的推广还面临着一些问题。

由于日间手术具备的优势与特点，日间手术得到了较好的推广与发展，综观4种主要医疗险模式国家的日间手术开展情况，各有特点。

各国日间手术的相同点

日间手术在4种医疗模式的国家都得到了推广与应用，而且取得了较为显著的发展，主要表现在日间手术占外科手术的比例不断增加、实行日间手术的病种不断增多、政府进行了推动与重视、日间手术中心的规模不断扩大、日间手术的界定和准入日益规范和标准化、日间手术在减少住院时间，提高医院床位使用率和周转率方面的优势在实践中都得到了较好的体现、各国日间手术的推广都面临着不同程度的问题，其中医保支付依然是一个重要的问题。此外，各个国家日间手术的开展呈现不均衡性的特点，这种不均衡性不仅表现在不同国家之间，也表现在同一国家的不同地区之间。这可能与每个地区的医疗资源供需情况以及医保政策、经济发展状况有关，但同时也表明日间手术的推广尚需加强国际、地区之间的合作，从而更好地推广日间手术。

各国之间日间手术的差异

日间手术的概念存在差异

就美国而言，有关日间手术的概念就有不同的界定，美国外科医师学会、美国退伍军人健康部和美国医院协会日间护理分会分别给出了不同定义。这些定义虽然对日间手术的界定上存在一些共识，但对于日间手术今后的推广而言，尚需一个全球认同的标准概念，以利于不同国家日间手术开展情况的交流。

纳入病种的数量上存在差异

各国由于日间手术的技术以及本国医保支付政策的影响，在对实行日间手术的病种标准的准入上也存在差异。

政府支持力度的不同

不同医疗保险模式的国家对于实行日间手术的患者的医保支付存在差异。在德国，由于日间手术的医保支付额度较低，日间手术的开展受到了阻碍；而在美国，由于政府的强力推行，政府与保险公司的合作，推动开展日间手术，使得日间手术在美国得到了较为广泛的推广。

此外，不同国家的日间手术中心的规模、患者与医务工作者对于日间手术的态度、开展日间手术的流程以及日间手术的配套系统等也存在差异，这些也是不同国家的日间手术水平存在差距的原因。

我国需要发展完善的日间手术模式

我国医疗资源供需矛盾突出，近年来伴随医疗费用支出上涨，患者“看病难、看病贵”的矛盾日益凸现。日间手术可以提高医院床位使用效率，缩短病人的入院等候时间，明显缩短平均住院日，对于缓解目前我国的医疗资源供需压力具有重要的意义。我国日间手术开展的时间相对欧美国家起步较晚，如何借鉴国外的一些经验，特别是不同医疗保险模式国家的经验，是我国推广日间手术需要考虑的问题。通过对不同医保模式国家的日间手术开展的比较分析，笔者认为对我国日间手术的开展主要有以下几方面的启示。

日间手术理念的创新

日间手术提供的是一种新的理念和思维模式，我们不应拘泥于目前的日间手术的定义，在借鉴的同时，根据我国目前的国情，推广符合自身实际情况的日间手术模式，比如在日间手术的时间界定上，考虑到不同地区医疗技术的差异，部分地区可以延长一些。不同地区在推广日间手术的过程中也可根据自身的实际情况，进行因地制宜的调整。

统一的日间手术标准亟待出台

在我国日间手术取得较快发展的同时，日间手术的标准化和规范化管理也亟待关注，包括实行日间手术的病种、日间手术诊疗规范、日间手术从业人员标准、日间手术中心的配置标准，制定适合我国国情的日间手术管理规范和日间手术质量评估管理体系，是确保日间手术质量与安全势在必行的举措。同时，进行日间手术操作的医护人员应该具有明确的职业资格证明[24]。

日间手术医保支付政策的完善

医保支付是目前我国日间手术推广过程中面临的一个问题。日间手术的开展，降低了医疗费用，减轻了患者的疾病经济负担，但同时也使得医院的收入相应减少，这在不同程度上影响了医院开展日间手术的积极性，如在德国就影响到了日间手术的开展，这就需要政府部门制定合适的医保支付政策，从而推动日间手术的开展，以缓解目前我国医疗卫生资源承载的压力。