不同醫療保障模式國家日間手術開展情況的比較研究

2020-09-18 12:27

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日間手術具有縮短住院時間、降低醫療費用、提高床位使用率和周轉率等特點，結合我國醫療衛生發展的特殊國情以及醫療衛生改革深入推進的背景，推廣日間手術模式具有現實意義和社會價值。同時，由於縮短了院內停留時間，也降低了醫院感染發生的危險。在國外，日間手術已經有幾十年的發展歷史，英國、美國和新加坡等國的日間手術在全部手術開展中已占較大比例；在我國，上海、北京、成都、武漢等地的多家醫院也均已進行了日間手術模式的試點。日間手術在獲得積極發展的同時，也面臨著諸多問題，其中完善的醫療报險與醫保支付政策是較為突出的問題。本文擬通過對不同醫療險模式的國家日間手術開展情況的研究，為我國日間手術醫保支付政策的完善提供借鑒意義。

按照醫療保障基金的籌集和使用方式的不同，目前世界上主要的醫療險模式可分為國家醫療保障、社會醫療保障、儲蓄醫療保障和商業醫療保障，代表國家分別為英國、德國、新加坡和美國。

不同國家日間手術開展概況

英國日間手術發展

英國是國家醫療保險模式的代表國家，該醫療模式的醫療保險基金由國家財政負擔，醫療機構主要由國家所有，醫療保障覆蓋全體公民，公民免費享有綜合醫療服務。在英國，日間手術發展的較為完善，主要表現在制定了明確的日間手術納入標準，日間手術比例和手術術種不斷增高，並充分發揮日間手術機構的作用和日間手術模式的創新。日間手術的概念最早由英國小兒外科醫師James Nicoll提出，20世紀初，James最早報道了他實施的數千例“日間手術”的經驗[6]。英國的衛生行政部門有力地推動了本國日間手術的發展，除了配備完善的政策之外，對於日間手術的定義以及納入標準都進行了明確的界定。日間手術開展的比例也由1983年的1.51%提高到了2003年的62.5%，可以開展日間手術的病種也由1990年的20種增加到了2001年的25種。為了使日間手術機構可以充分地專註於真正的日間手術，一些雖然在日間手術開展但可以在其他醫療部門開展的手術被剔除出了日間手術的範疇。另外，英國一些醫院推出了23小時的留觀服務，即延長恢覆期的日間手術，這一日間手術模式也為一些國家所采用。

德國的社會醫療保險和日間手術保障

德國是世界上最早確立社會醫療保障模式的國家，該模式是指國家通過立法強制實施，由雇主與個人按一定比例繳納保險費建立社會保險基金，以用於勞動者個人及其家屬看病就醫的一種醫療保險制度。日間手術是德國醫療體制改革的一項重要內容，1993年，德國出台了《衛生保健組織法》，該法規允許醫院為門診病人提供日間手術服務[7]。但是由於在德國醫療手術的費用支付少於住院治療的花費，使得醫療機構經濟上的收入減少，加之缺乏合理的醫療政策應對，因此德國的日間手術開展情況較其他歐洲國家而言，並不是那麽突出。1999年德國的日間手術開展數量為382萬例，2000年，日間手術的開展量僅為74萬例。

新加坡的日間手術較為完善

新加坡是儲蓄醫療保障的典型代表國家，該醫療保障模式是指依據法律規定強制性地以家庭為單位儲蓄醫療基金，通過縱向積累以解決患病就醫所需要的醫療保障基金的一種醫療保障制度。新加坡的日間手術開展較為完善，政府鼓勵醫院開展日間手術。在新加坡歷史最悠久、規模最大的中央醫院，日間醫療中心擁有21張觀察床位，6間手術間，每天可開展70-80人次的業務量，日間手術實行的病種幾乎包括醫院所有的科室，其中80%-85%的骨科病人實行了日間手術。2011年，新加坡新保集團所屬醫院日間手術開展的比例已達71％。

美國設立日間手術院外康覆系統

美國實行商業醫療保障模式，在該醫療保險模式下，保險是作為一種商業活動被運行，保險基金通過市場進行籌集，保險服務的供給和服務價格均由市場調節，政府很少或基本不進行幹預。在美國，日間手術也取得了較好的發展，這同樣與政府的推動有關。在美國的外科手術中，日間手術開展的比例由1985年的35%提高到了2003年的83.5%。為降低日間手術存在的威脅，美國制定了較為嚴格的日間手術病種選擇標準和準入制度，美國手術麻醉協會將手術劃分成5個等級，明確可以開展日間手術的級別，防範醫療安全威脅的產生。此外，美國的日間手術機構在其周邊5千米-10千米範圍內擁有訪視護理機構、康覆旅館等配套的院外支持系統，政府對這些院外支持機構的設置制定了明確的要求，使得這些院外支持機構可以幫助完成術後患者的康覆護理。

我國的日間手術規模較為落後

我國日間手術的手術規模與歐美國家相比較，尚有一定差距，但是發展較為迅速。香港是我國較早開展日間手術的地區，香港醫院管理局在醫院和公眾中對日間手術治療模式進行了推廣教育，使醫務工作者以及市民對日間手術的概念有了較充分的認識和理解，從而加速了日間手術在香港的孕育和發展，2011年，香港醫院管理局所屬醫院中日間手術的開展比例已達32%。在內地，2006年以來，上海、北京、武漢、成都等地陸續開展了日間手術的試點研究，如四川大學附屬華西醫院、武漢兒童醫院，北京同仁醫院等，都取得了較好的發展。一些醫院與學者還在日間手術的流程重組、病房護理管理模式、日間手術患者術前心理狀況與應對方式、日間手術患者延伸服務模式、特殊患者選擇、信息一體化在日間手術中的應用、日間手術中心管理模式等方面進行了理論探討與實踐創新。不過，我國日間手術的開展主要集中在一些大城市和經濟發達地區的大醫院，日間手術的推廣還面臨著一些問題。

由於日間手術具備的優勢與特點，日間手術得到了較好的推廣與發展，綜觀4種主要醫療保險模式國家的日間手術開展情況，各有特點。

各國日間手術的相同點

日間手術在4種醫療模式的國家都得到了推廣與應用，而且取得了較為顯著的發展，主要表現在日間手術占外科手術的比例不斷增加、實行日間手術的病種不斷增多、政府進行了推動與重視、日間醫療中心的規模不斷擴大、日間手術的界定和準入日益規範和標準化、日間手術在減少住院時間，提高醫院床位使用率和周轉率方面的優勢在實踐中都得到了較好的體現、各國日間手術的推廣都面臨著不同程度的問題，其中醫保支付依然是一個重要的問題。此外，各個國家日間手術的開展呈現不均衡性的特點，這種不均衡性不僅表現在不同國家之間，也表現在同一國家的不同地區之間。這可能與每個地區的醫療資源供需情況以及醫保政策、經濟發展狀況有關，但同時也表明日間手術的推廣尚需加強國際、地區之間的合作，從而更好地推廣日間手術。

各國之間日間手術的差異

日間手術的概念存在差異

就美國而言，有關日間手術的概念就有不同的界定，美國外科醫師學會、美國退伍軍人健康部和美國醫院協會日間護理分會分別給出了不同定義。這些定義雖然對日間手術的界定上存在一些共識，但對於日間手術今後的推廣而言，尚需一個全球認同的標準概念，以利於不同國家日間手術開展情況的交流。

納入病種的數量上存在差異

各國由於日間手術的技術以及本國醫保支付政策的影響，在對實行日間手術的病種標準的準入上也存在差異。

政府支持力度的不同

不同醫療保障模式的國家對於實行日間手術的患者的醫保支付存在差異。在德國，由於日間手術的醫保支付額度較低，日間手術的開展受到了阻礙；而在美國，由於政府的強力推行，政府與保險公司的合作，推動開展日間手術，使得日間手術在美國得到了較為廣泛的推廣。

此外，不同國家的日間手術中心的規模、患者與醫務工作者對於日間手術的態度、開展日間手術的流程以及日間手術的配套系統等也存在差異，這些也是不同國家的日間手術水平存在差距的原因。

我國需要發展完善的日間手術模式

我國醫療資源供需矛盾突出，近年來伴隨醫療費用支出上漲，患者“看病難、看病貴”的矛盾日益凸現。日間手術可以提高醫院床位使用效率，縮短病人的入院等候時間，明顯縮短平均住院日，對於緩解目前我國的醫療資源供需壓力具有重要的意義。我國日間手術開展的時間相對歐美國家起步較晚，如何借鑒國外的一些經驗，特別是不同醫療保障模式國家的經驗，是我國推廣日間手術需要考慮的問題。通過對不同醫保模式國家的日間手術開展的比較分析，筆者認為對我國日間手術的開展主要有以下幾方面的啟示。

日間手術理念的創新

日間手術提供的是一種新的理念和思維模式，我們不應拘泥於目前的日間手術的定義，在借鑒的同時，根據我國目前的國情，推廣符合自身實際情況的日間手術模式，比如在日間手術的時間界定上，考慮到不同地區醫療技術的差異，部分地區可以延長一些。不同地區在推廣日間手術的過程中也可根據自身的實際情況，進行因地制宜的調整。

統一的日間手術標準亟待出台

在我國日間手術取得較快發展的同時，日間手術的標準化和規範化管理也亟待關註，包括實行日間手術的病種、日間手術診療規範、日間手術從業人員標準、日間手術中心的配置標準，制定適合我國國情的日間手術管理規範和日間手術質量評估管理體系，是確保日間手術質量與安全勢在必行的舉措。同時，進行日間手術操作的醫護人員應該具有明確的職業資格證明。

日間手術醫保支付政策的完善

醫保支付是目前我國日間手術推廣過程中面臨的一個問題。日間手術的開展，降低了醫療費用，減輕了患者的疾病經濟負擔，但同時也使得醫院的收入相應減少，這在不同程度上影響了醫院開展日間手術的積極性，如在德國就影響到了日間手術的開展，這就需要政府部門制定合適的醫保支付政策，從而推動日間手術的開展，以緩解目前我國醫療衛生資源承載的壓力。