保障型保險:香港保險賠償難?4大醫療保障陷阱不可不知

2020-01-28 12:46 Kerri Lu 撰写
二維碼
264


保障型保險:香港保險賠償難?4大醫療保障陷阱不可不知


經常有人抱怨為什麽我的保障型保險供得較多,但賠償得較少,究竟值不值得買?其實不能賠償的原因有很多,不壹定都是醫療保障產品保障範圍的問題。與看病地點是否在香港,是否符合醫療所需,投保前是否漏報重要事實都有關系,以下我會逐壹去解釋,香港保險賠償難或保障型保險(包括自願醫保計劃VHIS)賠償較少的原因。


1. 是否「醫療所需」(medically necessary)?

為確保受保人的住院或服務是醫療所需,避免濫用醫療保障,香港保險公司會加入以下條款。如果沒有「醫療所需」而住院,公司有可能只賠償壹些合理及慣常的開支。對於壹些小型手術或者醫療診斷檢查的療程,醫生需要給予理由證明是醫療所需,受保人才可獲得入院費用的賠償。


部份香港保險公司對「醫療所需」及「非醫療所需」的定義:

香港保險公司

「醫療所需」的定义

友邦保險AIA

任何負荷一般專業醫療慣例的醫療服務或物品,並為診斷及治療所需,而又不可以在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供予受保人。實驗性、普查及屬預防性質的服務或物品均不視為「醫療所需」。

保誠保險Prudential

「醫療所需」是指醫療服務,包括治療及診斷程序,必須符合下列條件:

  • 需要註冊醫生的專業知識或轉介

  • 符合該傷病的診斷及治療所需

  • 按良好而審慎的醫學標準及註冊醫生審慎的專業判斷而提供,而非純粹為對受保人、其家庭成員、照顧人員或註冊醫生帶來方便或舒適而提供

  • 在環境最適當及符合壹般公認的醫療標準的設備下提供及

  • 按註冊醫生審慎的專業判斷,以最適當的水平向手包人安全及有效地提供。



2. 是否漏報「重要事實」(material facts)?

先看蘋果日報的一則新聞。事主患腎炎需要住院,友邦保險AIA以事主患耳石炎沒有詳細申報病情為由,拒賠住院申請,並且取消醫療保障保單並退還保費。


「重要事實」是香港保險公司厘定保費的根據,投保人應該如實申報健康情況。但什麽是重要事實」呢?保險公司會根據投保人申報的所有重要事實,來決定是否接受投保人的醫療保障申請,以及用何種方式(正常、加費或除外)接受申請。


總結起來有兩點:首先,投保人最後一次身體檢查報告顯示身體狀況良好,不必要再披露過往不正常檢查報告。第二,未披露的事實不影響香港保險公司對保費和保障的厘定,就不會構成「未披露的重要事實」。始終是否重要事實的界限是很難界定,在公立或者私家醫院住院或者檢查的病例還是妥善保留,在投保時詳細申報才可以盡量避免日後的拒賠風險。


3. 是否有網絡醫生?

為了控制索償成本,有些香港保險公司會鼓勵投保人使用醫療網絡。例如友邦保險的AIA自願醫保靈活計劃和bupa保柏保險的康健網醫療保障計劃,在同壹個香港醫療保障計劃會有不同的保障額,這個需要消費者在購買醫療保障前看清楚保障型保險的條款。另外,部份高端醫療保險會要求在使用非網絡醫生前,先征得香港保險公司的同意,這讓整個理賠的過程非常麻煩,特別是當病人患上急症而需要就近求醫的時候。在購買高端醫療保險前,如果每年的保費相對比較便宜,我們就要先考慮清楚,香港保險公司的網絡醫生服務,保險公司的理賠程序是否嚴格等等。我們買香港醫療保障不但要對比保險現在的價格,更要考慮日後的醫療服務。


4. 在外地求醫

香港保險公司在設計醫療保障產品時,以本港的風險數據(如醫療成本、疾病率等)為準則,來厘定保障及保費。移民國外會令在居住國家的醫療賠償有所減少。當然,移民國外在不同的香港保險公司有不同的定義。有的用居住國家去定義,有的在其他國家居住超過360日,則醫療賠償降到60%。對於自願醫保標準計劃,精神科治療保障會失效。短暫離開香港,留意計劃的保障地區,是不會令醫療保障減少的。


文章標簽:自願醫保保費、扣稅額及保障範圍‍‍    香港保險賠償


更多香港保險賠償文章:




暱稱:
內容:
驗證碼:
提交評論
評論一下